新版健康險管理辦法催生行業新變局

與舊版相比,新版《管理辦法》主要出現九大明確的監管變化:

● 醫療意外保險成為健康險一員;

● 保險公司在滿足一定條件下,可以對長期健康保險產品費率進行調整;

● 1年期及以下短期健康險不得保證續保,財險公司只能經營短期健康險;

● 健康保險產品不得強制搭售其他產品;

● 不得利用基因檢測資料對消費者進行區別定價;

● 將健康管理服務成本從現行規定的12%提高至20%;

● 鼓勵保險公司開發醫療保險產品;

● 鼓勵保險公司采用大數據等新技術提升風險管理水平;

● 引導險企健康扶貧。

11月12日,銀保監會官網公布了新版《健康保險管理辦法》(下稱《管理辦法》),這是其自2006年發布以來的首次大修。據披露,《管理辦法》已經中國銀保監會2018年第6次主席會議通過,自2019年12月1日起施行。

一文既出,八方震蕩。一時間,眾多保險行業人士紛紛轉發此條消息,頗受鼓舞。

與舊版相比,新版《管理辦法》主要出現九大明確的監管變化:一、 醫療意外保險成為健康險一員;二、保險公司在滿足一定條件下,可以對長期健康保險產品費率進行調整;三、1年期及以下短期健康險不得保證續保,財險公司只能經營短期健康險;四、健康保險產品不得強制搭售其他產品;五、不得利用基因檢測資料對消費者進行區別定價;六、將健康管理服務成本從現行規定的12%提高至20%;七、鼓勵保險公司開發醫療保險產品;八、鼓勵保險公司采用大數據等新技術提升風險管理水平;九、引導險企健康扶貧。

全面修訂

記者了解到,近年來,我國健康保險發展的內外部環境發生了深刻變化。今年前三季度,健康保險保費收入5677億元,同比增長31%,占人身保險市場的22%,健康保險產品結構、服務內涵、保障人群都發生了巨大變化。

中國銀保監會有關部門負責人表示,從外部環境看,我國經濟社會有了長足發展,醫藥衛生體制改革全面深化,全民醫保體系基本建成,醫療技術和服務不斷改進;從行業內部看,城鄉居民大病保險實現全覆蓋、個人稅收優惠型健康保險全面推開,健康保險市場快速發展;從發揮功能和作用方面看,健康保險已成為國家多層次醫療保障體系的重要組成部分,也是保險業服務民生的重要領域。

這些對健康保險制度建設和市場監管提出了許多新的問題和挑戰。

實際上,原保監會在2017年就曾發布過《健康保險管理辦法(征求意見稿)》。如今,修訂后的《管理辦法》“千呼萬喚始出來”。

《管理辦法》共九章:

第一章為總則部分,明確了《管理辦法》的目的依據和適用范圍,并對健康保險的分類和相關概念作出規定。

第二章明確了健康保險的經營條件,對保險公司專業能力提出了要求。

第三章、第四章對健康保險產品的開發設計、備案審批、銷售和理賠管理等作出明確規定。

第五章明確和統一了財產險、人身險公司健康保險業務準備金評估規則。

第六章對保險公司提供健康管理服務進行了規范,鼓勵健康保險與健康管理服務相結合。

第七章至第九章對再保險管理、法律責任及《管理辦法》實施等作了規定。

《國際金融報》記者從全民云董事長李政懷處了解到,新版《管理辦法》的核心原則是以客戶為中心、讓保險回歸保障;對保險條款清晰簡單的要求使消費者更易了解,不易被誤導銷售;對精算師的專業操守、經驗能力要求更高;明確了保險責任與健康服務的界限,有利于行業及專業監管。

監管方面表示,《管理辦法》突出健康保險保障屬性,適應健康保險經營和監管的新形勢和新要求,著力滿足人民群眾日益增長的健康保障需求,從健康保險定義分類、產品監管、銷售經營等方面作了全面修訂,規范健康保險產品設計、銷售經營和理賠行為,鼓勵健康保險充分承擔社會責任。

九大變化

具體來看,為適應時代發展,新版《管理辦法》主要有了九大變化:

1. 醫療意外保險成為健康險一員。

第二條 本辦法所稱健康保險,是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫療行為的發生給付保險金的保險,主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等。

本辦法所稱醫療意外保險,是指按照保險合同約定發生不能歸責于醫療機構、醫護人員責任的醫療損害,為被保險人提供保障的保險。疾病保險、醫療保險、護理保險產品的等待期不得超過180天。

2.一定條件下,長期健康保險產品費率可進行調整。

第二十條 保險公司可以在保險產品中約定對長期健康保險產品進行費率調整,并明確注明費率調整的觸發條件。

長期健康保險產品費率調整應當遵循公平、合理原則,觸發條件應當客觀且能普遍適用,并重新報送審批或者備案。

第十五條 長期健康保險產品應當設置合同猶豫期,并在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少于15天。

3.短期健康險不得保證續保,財險公司只可經營短期健康險。

監管方面表示,《管理辦法》在產品規范和經營銷售方面,明確經營健康保險應當具備的條件,推進提升經營專業化水平;堅持健康保險保障屬性,明確各類健康保險產品的產品特點和要求。

第四條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險,是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。長期護理保險保險期間不得低于5年。短期健康保險,是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。保證續保條款,是指在前一保險期間屆滿前,投保人提出續保申請,保險公司必須按照原條款和約定費率繼續承保的合同約定。

也就是說,短期的1年期及以下健康險不得有保證續保條款的表述!

此外,依法成立的健康保險公司、人壽保險公司、養老保險公司,經銀保監會批準,可以經營健康保險業務。前款規定以外的保險公司,經銀保監會批準,可以經營短期健康保險業務。

也就是說,財險公司只能經營短期健康險業務。

4.健康保險產品不得強制搭售其他產品。

第三十五條 保險公司銷售健康保險產品,應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。

第三十六條 經過審批或者備案的健康保險產品,除法定理由和條款另有約定外,保險公司不得拒絕提供。

保險公司銷售健康保險產品,不得強制搭配其他產品銷售。

5.引導險企健康扶貧。

第二十八條 醫療保險產品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當傾斜,并以書面形式予以明確。

6.不得利用基因檢測資料對消費者進行區別定價。

第三十八條 保險公司銷售健康保險產品,不得非法搜集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料;也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供上述信息。

保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。

7.鼓勵保險公司開發醫療保險產品。

第三十條 鼓勵保險公司開發醫療保險產品,對新藥品、新醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障。

第三十三條 鼓勵保險公司提供創新型健康保險產品,滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。

8.鼓勵保險公司采用大數據等新技術提升風險管理水平。

在鼓勵創新的同時,保險的保障功能仍然是第一性的。險企的風控必不可少。

第三十一條 鼓勵保險公司采用大數據等新技術提升風險管理水平。對于事實清楚、責任明確的健康保險理賠申請,保險公司可以借助互聯網等信息技術手段,對被保險人的數字化理賠材料進行審核,簡化理賠流程,提升服務效率。

第三十二條 保險公司應當根據健康保險產品實際賠付經驗,對產品定價進行回溯、分析,及時修訂新銷售的健康保險產品費率,并按照銀保監會有關規定進行審批或者備案。

第三十四條 保險公司開發的創新型健康保險產品應當符合《保險法》和保險基本原理,并按照有關規定報銀保監會審批或者備案。

第五十九條 保險公司應當積極發揮健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的作用,降低不合理的醫療費用支出。

9.健康管理服務成本由12%提至20%。

第五十七條 健康保險產品提供健康管理服務,其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。超出以上限額的服務,應當單獨定價,不計入保險費,并在合同中明示健康管理服務價格。

專章寫入

值得注意的是,《管理辦法》首次將健康管理以專章寫入,對健康管理的主要內容、與健康保險的關系定位、費用列支等方面予以明確。保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合,提供健康風險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務,降低健康風險,減少疾病損失。

《管理辦法》新規定,健康保險產品提供健康管理服務,其分攤的成本不得超過凈保險費的20%,是一項重大變化。

在此前2006年8月7日發布的《健康保險管理辦法》(保監會令2006 年第8號)中,該成本比例為12%。而業內人士表示,這一比例目前已遠遠無法滿足市場的需求。

此外,第六十八條規定,保險中介機構及其從業人員銷售健康保險產品適用本辦法,第六十七條規定,相互保險組織經營健康保險適用本辦法。

記者了解到,目前,相互保險公司的確在這一領域已有探索。例如,眾惠相互保險社與健帆生物(SZ300529)聯合推出的“愛多多·腎病關愛互助計劃”,以“健康管理+專病保險”的組合,關注慢性腎臟病人群(CKD),項目中包含全國首款面向慢性腎臟病患者可帶病投保的相互保險產品。

下一步,銀保監會相關負責人表示,將繼續深入貫徹黨中央、國務院關于發展健康保險的部署要求,推動健康保險更好地服務國家醫改工作和健康中國戰略的實施:

一是做好《管理辦法》的宣傳工作,引導行業回歸保障,滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保障需求。

二是完善健康保險相關制度。完善重大疾病定義、修訂重疾發生率表,用足用好稅優健康保險政策,研究制定保險業健康管理服務指引,鼓勵保險業參與國家長期護理保險試點等。

三是加大監管力度,規范健康保險市場秩序,保護消費者合法權益,促進健康保險持續穩健發展。

責編:何嫻珺